formulier banknummer, tanddartspraktijk te Lande

Donderdag, 19 December 2024 13:46 uur

het referentienummer van persoon om wie het gaat

refentienummer

verplicht

dit veld moet ingevuld worden

geboortedatum

verplicht

dit veld moet ingevuld worden

vul hier eventueel aanvullende informatie in

This field is required

(en / of) oude en nieuwe banknummer

oud banknummer (ter controle)

This field is required

nieuw banknummer

This field is required

(en / of) betalen voor toevoegen of verwijderen van uw relatie, maak één keuze:

u gaat niet meer betalen voor de andere persoon met het volgende referentienummer:

u gaat wel betalen voor de andere persoon met het volgende referentienummer:

referentienummer

This field is required

geboortedatum van de persoon voor wie u betaalt / betaalde

This field is required

van deze mail krijgt u geen ontvangstbevestiging

het formuliers is met succes verzonden /